会員登録


当サイトは 歯科医院様・歯科技工所様のみご登録頂けます。

各医院1アカウントのご登録をお願いいたします。
誤配送防止の為、分院などがある場合は、その分院ごとのご登録をお願いいたします。

また、固定電話のご登録をお願いしております。必ずご記入をお願い致します。

※開業予定の場合は、開通予定の固定電話番号をご入力ください。
(固定電話番号欄にて、携帯番号でのご登録を頂いた際には番号確認のご連絡をメールにてお送りする場合がございます。)

※歯科医院様のホームページURLがございましたら、ご記入をお願い致します。

※ご登録は、承認制となります※

承認後にログインが可能となります。承認のご連絡は2営業日以内に承認、ご連絡を致します。
※歯科医院様のご住所やお電話番号が異なる場合やご不明な場合はお時間がかかる場合がございます。
ご了承の程、よろしくお願い申し上げます。

歯科医院・歯科技工所名

例) ○○歯科医院・○○技工所
歯科医院・歯科技工所名カナ

例) マルマルシカイイン・マルマルギコウジョ
代表者 姓    名

例）問屋一郎
代表者カナ セイ    メイ

例) トンヤイチロウ
担当者 姓    名

例）問屋太郎

担当者カナ セイ    メイ

例) トンヤタロウ
住所
〒 -
都道府県
市区町村

例) ○○区

町域・番地

例) ○○町3-24

ビル建物名など

例) ○○ビル 301
メールアドレス

例) example@example.com
メールアドレス再入力

確認のためもう一度入力してください。
メールアドレス（CC）

例) abc@example.com,def@example.jp
固定電話番号 - -
連絡先電話番号 - -
FAX番号 - -
開業日（開業予定日） 西暦 年

例) 2000年10月
ホームページURL

例) https://www.example.com/
休診日（配達不可日）月～木
休診日（配達不可日）金～日・祝
通信欄
パスワード
パスワード再入力

確認のためもう一度入力してください。
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